县（市、区）：???????????????? ????????????报名点：?????????????????? ?
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相
片 |
考生姓名 |
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民族 |
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考生号 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
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原户籍 所在地 |
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何时迁 来本址 |
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申报照顾类别 |
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父亲姓名 |
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民族 |
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身份证号码 |
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户籍所在地 |
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联系电话 |
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母亲姓名 |
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民族 |
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身份证号码 |
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户籍所在地 |
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联系电话 |
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诚 信 承 诺 |
我们已经知晓国家对高考弄虚作假行为的处理规定：对不符合有关规定，弄虚作假取得少数民族照顾加分的，一律取消高考考试或录取资格，已被高校录取的一律取消学籍，退回原籍，并严肃处理有关当事人。我们承诺对以上填报内容及提供审核资料的真实、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。?????????
考生签字：?????????????? ????????????家长签字：??????????????
年?? 月?? 日???????????????????????? 年?? 月?? 日 |
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县级教育部门审核意见 |
经办人（签字）：??????????? ????????审批人（签字）：?????????????
单位公章?????????????
????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 |
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备注 |
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注：1.本表可上网下载，亦可复印使用。
2.“何时迁来本址”栏，填写为具体迁入时间年、月、日，没有迁移的填写为世居。
3.“申报照顾类别”栏，据实填写为“聚居区少数民族”、“散居少数民族”。
4.考生应随带户口本和身份证原件及复印件提交审核，并将经由经办人审核并签名后的户口本和身份证复印件附在本表格后。
